別添様式
建築確認関係申請手数料免除申請書
申請日：平成 年 月 日 いわき市長 様
申請者 住 所 氏 名 印 いわき市建築基準法関係手数料条例第11条第２項の規定により免除を申請します。
1 手 数 料 の 種 類
2 建 築 主 住 所 ・
氏 名
3 代 理 者 資 格 住 所 ・ 氏 名 建 築 士 事 務 所 名
( )級建築士 ( )登録第 号
住所 氏名 印 ( )建築士事務所( )登録第 ( ) 号 電話( )
4 敷地の地名・地番 いわき市
5 工 事 の 種 別
（ 該 当 箇 所 に ○ ） ・新築 ・増築 ・改築 ・移転・大規模の修繕 ・大規模の模様替
6 申 請 理 由
（ 該 当 箇 所 に ○ ）
１ 平成23年３月１１日に発生した東日本大震災又は引き続き発生 した余震により建築物に半壊以上の被害を受けたため。
２ 東京電力福島第一原子力発電所事故に基づき設定された以 下の区域に建築物が所在するため。
・警戒区域 ・計画的避難区域 ・緊急時避難準備区域 ・福島県第一原子力発電所から30㎞の範囲
・特定避難勧奨地点 7 被災建築物の面 積
（うち住宅の用途に供する 部 分 以 外 の 面 積 ）
㎡
（ ㎡） ※手数料の免除額 円
8 被災建築物の住所 9 り災又は被災証明申 請者と建築主の関係
（ 該 当 箇 所 に ○ ） ・本人 ・家族
※ 受 付 印 欄 ※決 裁 欄 ※確認番号等欄
平成 年 月 日 第 号 担当者印
注 １ ※印欄は記入しないこと。
２ 申請理由が地震被害の場合は「り災証明書」、原発被害の場合は「被災証明書」を添付 すること。
３ り災証明書又は被災証明書の申請者と確認申請等の申請者が異なる場合は、その家族 であることを確認するため、家族構成の分かる資料(住民票等)を添付のこと。
